肩・腰・膝の悩みを解消する、医療現場の最前線。

肩｜手術はできることを十分やってから。

整形外科医の菅谷啓之さんは年1000件の手術をこなすスーパードクター。そんな菅谷さんは、肩痛に悩む人には手術の前にまずやるべきことがあると忠告する。

「肩痛の大半は肩関節の外に問題アリ。運動不足や前屈みの不良姿勢などで骨盤と胸郭の連携が悪くなると肩甲骨が固まり、肩に負荷が集中して痛みが生じます。骨盤、胸郭、肩甲骨を円滑に動かす運動療法や理学療法で、手術なしで症状が軽快する例も多いのです」（東京スポーツ&整形外科クリニック北参道院長・菅谷啓之さん）

それでも夜痛むなど、安静時に症状が出るなら、病院で原因となる炎症を取る注射や投薬を。それ以外に病院ではどんな処置が施されるのか。チェックしよう。

治療1.鏡視下腱板修復

肩関節を安定させる鍵を握るのが、4枚のインナーマッスルの腱。これを「腱板」と呼ぶ。何らかの理由でこの腱板が切れるのが、腱板断裂。

完全に断裂しても、理学療法や運動療法で痛みなどの症状が取れる場合もあり、まずステロイド注射療法を含めた保存療法（直接の原因の除去ではなく、症状の緩和や改善を目指す療法）を試す。

「保存療法で効果がないときや、明らかな外傷で起こった腱板の完全断裂では、関節鏡という内視鏡を用いた腱板修復術を行い、糸の付いたビス（アンカー）を骨に打ち込み、切れた腱板を骨に縫い付けます」

鏡視下腱板修復術を行う際、術後の再断裂を防ぐために、I型コラーゲン繊維シートを差し込む最新治療が行われるケースもある。

治療に使うのは、牛のアキレス腱などから精製されたシート状のコラーゲン。腱板に非常に似た作りで、断裂した腱板に被せると、やがて腱板の組織がコラーゲンシートに開いた細かい孔に入り込むようになり、半年ほどですっかり一体化する。

すでに世界中で10万を超える症例があり、日本でも2年ほど前から保険診療としての使用が認められている。

治療2.人工肩関節

肩関節は、肩甲骨の関節窩という凹みに、腕の上腕骨の丸みを帯びた先端（上腕骨頭）がハマったもの。変形性肩関節症、腱板断裂などの治療で、人工肩関節にスイッチすることもある。

これには2つの方法がある。

1つ目は上腕骨頭と関節窩を削り、似た形の人工関節に換えるもの。腱板断裂のない変形性肩関節症、関節リウマチに適応。

もう1つは、関節窩にボール状の、上腕骨頭に受け皿状の人工関節を埋め込む方法。通常の肩関節と構造が真逆なので「リバース型」と呼ばれる。こちらは腱板が激しく破損していたり、高齢者で上腕骨頭に骨折が見受けられたりする場合に選定される。リバース型だと弱った腱板に頼らなくても、肩の三角筋の力で腕が上げられるようになる。

治療3.再生医療

変形性肩関節症や、腱板が完全に切れてないなら、炎症や痛みを抑える目的で、PRPや幹細胞による再生医療も選択肢に。

PRPとは「多血小板血漿」療法のこと。本人の血液に含まれる血小板を取り出し、培養・活性化してから患部に注射する。血小板にはVEGFなどの成長因子が多く含まれており、パワーアップした成長因子で症状を抑えて肩の機能改善を目論む。

同じ狙いで、本人から取り出した幹細胞の治癒力で機能向上を図る治療法もある（再生医療については下記の膝・再生医療を参照）。

治療4.理学療法・運動療法

肩痛で多いのが、インピンジメント症候群。腕を上げる際、肩関節で骨同士や軟骨、靱帯が擦れ合い、炎症や痛みが出る。

腕をよく上げる野球投手などに多いのが、インターナルインピンジメント。インナーマッスルと肩関節の関節唇の間で生じる。一般人でも肩甲骨の肩峰という突起の下で多発しており、肩痛のおよそ3割を占める。

「いずれも腱板損傷がなければ、正しい動かし方を学ぶ理学療法、運動療法を試しましょう」

胸で神経が圧迫されて肩が痛む胸郭出口症候群にも有効。

腰｜神経症状の有無が治療法選択のポイント。

慢性的な腰痛のほとんどは、慌てて病院に駆け込む必要はない。

「たとえば、繰り返すぎっくり腰。楽になる姿勢があり、薬局でも買える痛み止めで軽くなるなら、病院に行かなくてもいいでしょう」（早稲田大学の金岡恒治教授）

一刻も早く病院へ急ぎたいのは、しびれ、力が入らない、筋力低下といった神経症状を伴うケース。ここで紹介する治療が不可欠だ。

「神経症状は、がんなどの重篤な病気で生じることもあり得る。初めにその可能性を否定するためにMRI（磁気共鳴画像法）などで精密な検査を行い、腰だけの問題だとわかってから、神経症状を取る治療に移りましょう」

治療1.腰椎後方除圧術

背骨（脊椎）は、椎骨が縦に連なったもの。体重が加わる腰椎では、椎骨の後ろの関節（椎間関節）に加齢などで変形が発生しやすい。変形性脊椎症だ。

椎骨の間にある椎間板が潰れると、椎間関節の軟骨にストレスが加わる。この流れを食い止めようと、椎間関節に棘のような突起（骨棘）が生じたり、後ろを走る黄色靱帯が厚くなったりする。結果、椎骨に開いた孔を貫く脊柱管が狭くなり、脊柱管を通る脊髄から出る神経が圧迫される。腰部脊柱管狭窄症だ。神経症状が出ると骨棘を削ったり、黄色靱帯を取ったりする手術で狭まった脊柱管を広げる。

この他、黄色靱帯が骨のように硬くなり、神経を障害する黄色靱帯骨化症でも、骨化した靱帯を取る手術が行われる。

治療2.薬物療法（弱オピオイド系）

腰椎椎間板ヘルニアなどの神経由来の強い痛み（神経障害性疼痛）では薬物療法も選択肢。

薬物療法には神経障害性疼痛に効くプレガバリン、局所の炎症を鎮めるロキソニンなどがある。この他、脳に働く弱オピオイド系も。オピオイドは麻薬系で依存性を持つが、弱オピオイド系はそれら副作用が少ない。

「痛みは腰が発する非常ベル。弱オピオイド系は脳に働き、この非常ベルを切るような薬です。使用は最小限に留め、痛みの出ないカラダの使い方（下記コラム参照）を覚えてください」（運動療法を用いた腰痛治療の第一人者・金岡恒治さん）

治療3.経皮的椎体形成術（骨セメント）

骨粗鬆症で骨が脆くなると、転倒や尻もちなどの際、上下からの衝撃に耐えられなくなった椎体（椎骨前部の円柱部分）が潰れやすい。これが圧迫骨折。転倒や尻もちがなくても起こることから「いつの間にか骨折」という別名もある。椎体が一つ潰れると、ドミノ倒し的に他の椎体に骨折が広がる恐れもある。

コルセットなどで固めても腰痛が続く患者に行われる手術が、経皮的椎体形成術。皮膚を少し切り、潰れた椎体に風船を入れてスペースを設け、そこにアクリル樹脂などで作られた骨セメントを注入する。これで椎体が復活すれば腰痛緩和が図れる。

治療4.各種ブロック注射

脊髄は硬膜という膜で覆われる。その外側に麻酔薬を注射するのが硬膜外ブロック注射。脊髄から延びる神経に麻酔をかけ、ヘルニアや脊柱管狭窄症などによる坐骨神経痛を和らげる。

注射が腰痛診断に用いられる局面もある。それが仙腸関節障害に対するもの。仙腸関節障害は、骨盤背部で腸骨と仙骨が作る仙腸関節を固める靱帯に負担がかかり、痛みを発する。

「原因不明の腰痛の1〜2割がこれ。仙腸関節の靱帯にブロック注射して、痛みが取れたら仙腸関節障害と診断できます」

治療5.脊椎椎体間固定術

スポーツを活発に行う10代に多いのが、腰椎分離症。ジャンプや回旋などの繰り返しで、腰椎の後ろにある椎弓にダメージが集中してひびが入り、進行すると分離する。コルセットを巻いて激しい動きを控えると、いずれ癒合して支障なく生活できるが、放置すると腰椎がズレる腰椎分離すべり症へ移行する。

中高年以降、加齢などによる椎間板の変性などにより、分離がなくてもすべり症（腰椎変性すべり症）に陥る患者もいる。変性すべり症で脊柱管が圧迫されると、神経症状も出やすい。

いずれもリハビリやコルセットなどを用いた保存療法などで症状が改善しないなら、変性した部分を取ったり、金属ロッドで椎骨同士を連結させたりする手術が行われるケースもある。

膝｜早めの診断で膝関節の悪化を食い止める。

膝痛を招く代表的疾患は、変形性膝関節症。加齢などで膝関節の軟骨がすり減り、膝関節を作る太腿の大腿骨と脛の脛骨が変形する。この他関節リウマチの患者も多い。

怪我などによる急性の痛みなら誰でも即座に病院へ直行するが、こうした慢性の痛みだと病院の受診をためらう人も少なくない。

「でも痛みがあればなるべく早く受診し、膝に変形がないか画像などで確かめましょう」（ひざ関節症クリニックの尾辻正樹理事長）

痛みを我慢したり、「少し安静にしたら収まるからいいや」などと甘く考えたりすると、状況がどんどん悪くなり、治療に長い期間と費用を要するリスクもある。

治療1.高位脛骨骨切り術

日本人にはO脚が多く、膝関節が変形すると関節の内側ばかりにストレスが加わりやすく、軟骨のすり減りを助長したり、強い痛みが出たりする。それに対して行われるのが、高位脛骨骨切り術。物騒な名前だが、人工物を入れるわけではなく、膝関節自体は温存できるので負担は比較的軽い。具体的には脛骨の高位（先端）を数cm切り、膝に真上から正しく荷重できるようにＯ脚を矯正する手術だ。

患者の状況により、脛骨の内側を切るオープンウェッジ法と、外側を切るクローズドウェッジ法がある。一般的に前者の方が負担は少ないとされている。

治療2.関節穿刺（水を抜く）

膝の軟骨に細かな傷ができて破片が生じると、関節内の免疫を司る滑膜に取り込まれる。その結果炎症が起こり、普段は関節の滑りをよくするため少量分泌されている関節液の分泌が過剰になる。これがいわゆる「水が溜まった」状態。関節内部の圧力が高まり、痛みが走る。

膝に針を刺し、この“水”を抜くのが関節穿刺。炎症や痛みが抑えられる。ただ水が溜まった原因が残る以上、また関節液が溜まる恐れもある。MRIなどで詳しい検査を受け、状態に合った適切な治療を施したい。

治療3.再生医療（PRP療法、培養幹細胞治療）

骨切り術も金属による固定が必要だが、人工膝関節に入れ替えると、二度と自分の膝には戻れない。そこで関心を集めるのが、膝の再生医療。PRP療法と培養幹細胞治療がある。

PRPとは前述のように「多血小板血漿」のこと。抗炎症作用を持つ成長因子を含む血小板を患者の血液から採取。それを患者の膝に注射、痛みを和らげて損傷部位の働きを回復させる。

培養幹細胞治療は、お腹の皮下脂肪から採取した幹細胞を200〜300倍に増やし、本人の患部に注射する。

「どちらも炎症を抑え、痛みを取るのが目的。ただ幹細胞には軟骨の自然治癒力を高める効果もあり、変形性膝関節症の初期段階なら、失った軟骨が部分的に再生する場合もあります」

治療4.靱帯再建術

膝関節は屈曲・伸展は大得意でも、捻りに弱い。運動時などに不自然で強い捻りが加わったりすると、膝を取り巻く靱帯が破損して切れたりする。頻発するのは、サッカーなどで起こる前十字靱帯断裂。複数の靱帯が同時に切れることだってある。

「前十字靱帯などは切れたものを元通り繫いでも、本来の機能を回復しにくい。そこで自身の腱を取り、紐状に束ねて移植し、金属のネジなどで固定する再建術が行われます。材料になるのはハムストリングスの腱や膝蓋腱（膝のお皿の腱）などです」

治療5.人工膝関節置換術

進行した変形性膝関節症や関節リウマチに年間10万例ほど行われているのが、人工膝関節置換術。傷んだ大腿骨と脛骨の表面を削り取り、金属などでできた人工関節を被せる。関節全体を入れ替える「全置換術」と、一部を入れ替える「部分置換術」があるものの、大半は全置換術がチョイスされる。膝の可動域が制限されて歩くのが不自由だったのに、半年ほどで痛みなく歩けるようになるなど、劇的な効果を発揮する場合も多い。

でも万能ではない。術後3〜4年で約40％が何らかの痛みを感じるなど、痛みが完璧に消えるとは限らないのだ。また人工関節は10〜20年で緩みなどの不具合が生じるため、若いうちに手術すると、入れ替える再手術が求められる事例もある。